Zakrzepowa plamica małopłytkowa

Zakrzepowa plamica małopłytkowa (Thrombotic thrombocytopenic purpura - TTP)

Zakrzepowa plamica małopłytkowa zaliczana jest do mikroangiopatii zakrzepowych, to choroba rzadka, w której dochodzi do tworzenia się zakrzepów w drobnych naczyniach krwionośnych. w ich powstawaniu biorą udział m.in. płytki krwi. Pomimo prawidłowego wytwarzania płytek krwi w szpiku kostnym dochodzi do ich zużycia i wtórnej małopłytkowości. To z kolei może prowadzić do krwawień typowych dla skazy krwotocznej płytkowej, niedokrwistości, która jest związana zarówno w krwawieniami, jak i z tzw. hemolizą. To z kolei prowadzi do zmniejszenia liczby czerwonych krwinek oraz zwiększenia liczby tzw. schistocytów (inaczej fragmentocytów, czyli fragmentów czerwonych krwinek) we krwi. Wtórnie występuje także żółtaczka związana z uwalnianiem barwnika z rozpadających się erytrocytów.

Mikroangiopatie zakrzepowe można podzielić na pierwotne i wtórne

Mikroangiopatie zakrzepowe pierwotne:

• zakrzepową plamicę małopłytkową (TTP),
• zespół Upshawa i Schulamana,
• zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS),
• atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy (aHUS),
• mikroangiopatie spowodowane przez leki – cyklosporynę, takrolimus, klopidogrel, tiklopidynę, simwastatynę, gemcytabinę, bleomycynę i inne.

Mikroangiopatie zakrzepowe wtórne:

• zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC),
• ciężkie zakażenia,
• niektóre stany patologiczne w okresie ciąży (np. stan przedrzucawkowy, zespół HELLP),
• choroby układowe tkanki łącznej (np. Twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy),
• stan po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych lub narządów,
• choroby serca i naczyń (niektóre wady serca, protezy zastawek).

w poszczególnych chorobach różny jest mechanizm prowadzący do tworzenia się mikrozakrzepów.

Jakie są przyczyny zakrzepowej plamicy małopłytkowej?

w TTP dochodzi do wytworzenia przeciwciał przeciwko enzymowi ADAMTS13 występującemu w osoczu. Jest to enzym odpowiedzialny za rozkładanie jednego z czynników krzepnięcia - czynnika von Willebranda. Przeciwciała powodują, że aktywność enzymu jest zmniejszona, a czynnik von Willebranda nie jest efektywnie rozkładany. w związku z tym w osoczu pojawiają się duże struktury tzw. ultraduże multimery czynnika von Willebranda, które wiążą płytki krwi i powodują powstawanie zakrzepów w drobnych naczyniach.

w jaki sposób następuje rozpoznanie choroby?

Rozpoznanie zakrzepowej plamicy małopłytkowej ustala się na podstawie występowania objawów klinicznych oraz typowych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych. w morfologii krwi stwierdza się małopłytkowość, niedokrwistość, zwiększoną liczbę schistocytów oraz retikulocytów (niedojrzałych postaci krwinek czerwonych). Ponadto występuje zwiększone stężenie bilirubiny, zwiększona aktywność LDH (dehydrogenazy mleczanowej) oraz zmniejszone stężenie haptoglobiny – typowe dla niedokrwistości hemolitycznej. Wykonuje się także oznaczenie odczynu Coombsa, aby wykluczyć inne przyczyny niedokrwistości hemolitycznej. w przypadku zajęcia nerek obserwuje się nieprawidłowości w badaniu ogólnym moczu oraz zwiększone stężenie kreatyniny. Badaniem potwierdzającym rozpoznanie jest zmniejszona aktywność ADAMTS13 oraz obecność przeciwciał anty-ADAMTS13.

Zakrzepowa plamica małopłytkowa - leczenie

Dwie główne metody leczenia zakrzepowej plamicy małopłytkowej to plazmaferezy oraz podawanie glikokortykosteroidów w formie doustnej lub dożylnej.

w przypadku plazmaferezy pacjent zostaje podłączony do specjalistycznej aparatury, która ma za zadanie usunąć jego własne osocze krwi. w ten sposób usuwane są przeciwciała anty-ADAMTS 13 i następuje wymiana osocza na osocze od zdrowych dawców, co ma za zadanie uzupełnić niedobory enzymu ADAMTS13. Zabiegi powtarza się przez kilka dni, do czasu ustąpienia objawów oraz poprawy w zakresie badań laboratoryjnych.

w przypadku objawowej niedokrwistości stosuje się także przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych.

Jeśli standardowe leczenie nie przynosi poprawy lub następuje nawrót objawów, w leczeniu stosuje się przeciwciała monoklonalne (np. rytuksymab, kaplacyzumab), leki immunosupresyjne lub usuwa się śledzionę.

Odpowiednio szybko wdrożone leczenie obejmujące plazmaferezy może doprowadzić do ustąpienia objawów. Jednak około 10–20% pacjentów z zespołem Moschcowitza, pomimo optymalnego, leczenia umiera. Nieleczona zakrzepowa plamica małopłytkowa w większości przypadków kończy się śmiercią.

Liczba przypadków

Zespół Moschcowitza jest chorobą rzadką. Częstość występowania zakrzepowej plamicy małopłytkowej jest trudna do ustalenia. Na całym świecie częstość występowania TTP waha się od 1 na 165000 do 1 000 000. Częściej chorują kobiety. Chorobę rozpoznaje się zwykle u osób młodych, najczęściej między 30 a 40 rokiem życia.