Ziarniniak grzybiasty (MF, łac. mycosis fungoides)

Ziarniniak grzybiasty

czyli chłoniak pierwotny skóry jest jednym z najczęściej występujących w populacji chłoniakiem skóry o przewlekłym przebiegu. Jest to nowotwór złośliwy, który wywodzi się z układu chłonnego, a u jego podstawy leży rozrost limfocytów T, znajdujących się w skórze chorego. Charakterystyczne są dla niego rumienie i przebarwienia, które łatwo pomylić z innym schorzeniem dermatologicznym i trudno rozpoznać. Choroba z czasem atakuje inne narządy oraz mieszki włosowe.

Jakie są przyczyny ziarniniaka grzybiastego?
Nie są one znane. Przypuszcza się, że na rozwój choroby ma wpływ zarażenie się wirusem wywołującym ostrą białaczkę typu T. Zdaniem niektórych lekarzy wpływ na chorobę mogą mieć czynniki zewnętrzne w środowisku zawodowym oraz domowym, może powstawać w wyniku chemicznych czynników pochodzenia przemysłowego. Możliwe jest również, że czynnikami sprzyjającymi jego rozwojowi są zaburzenia genetyczne, przewlekłe stany zapalne skóry, uzależnienie od nikotyny oraz otyłość.

Jakie są objawy?
Pierwszym objawem tej choroby, są bardzo swędzące zmiany skórne, w postaci wysypki, zaróżowienia i łuszczenia się pewnego obszaru skóry, a także pojawienia się na niej pęcherzyków i grudek. Wraz z zaawansowaniem choroby dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych i zajęcia narządów wewnętrznych. Choroba charakteryzuje się wieloletnim przebiegiem i przez długi czas nie daje innych objawów niż zmiany dermatologiczne. Objawy ziarniniaka grzybiastego pojawiają się stopniowo. W klasycznej postaci tej choroby, która rozwija się powoli i ma charakter przewlekły, można wymienić trzy etapy: wstępny (nazywany też „rumieniowym”), naciekowy oraz guzowaty.
- Okres wstępny (stadium 1) – objawia się fioletowymi plamami o różnej wielkości, wzmożonym łuszczeniem się naskórka, wypryskami na tułowiu, udach, pośladkach oraz ramionach i swędzeniem skóry. Zmiany dermatologiczne mogą pojawiać się na całym ciele. Ten etap choroby może trwać nawet przez kilkanaście lat.
- Okres naciekowy (stadium 2) – skóra swędzi i łuszczy się coraz bardziej, pojawiają się wyraźne zmiany naciekowe, które przyjmują pierścieniowaty kształt, mają czerwonobrązowy lub fioletowoczerwony kolor, z czasem powiększają się ku obwodowi. Proces chorobowy zaczyna obejmować mieszki włosowe, zaczynają wypadać włosy.
- Okres guzowaty (stadium 3) – tworzą się guzy, które szybko się rozrastają, odpadają i doprowadzają do pęknięć, ubytków skóry oraz owrzodzeń, które trudno się goją. Chłoniak atakuje węzły chłonne oraz narządy wewnętrzne: szpik kostny, płuca, śledzionę, wątrobę oraz przewód pokarmowy. Chory traci masę ciała, pojawia się gorsze samopoczucie, brak apetytu oraz osłabienie układu immunologicznego.
W literaturze zaczyna funkcjonować nowy podział na cztery okresy, gdzie określa się powierzchnię skóry zajętej chorobą, charakter zmian skórnych oraz zajęcie bądź nie węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych.

Diagnostyka ziarniniaka grzybiastego
Wykrycie ziarniniaka w początkowym etapie choroby może być bardzo trudne. Najczęściej chorobę można rozpoznać na podstawie swędzących zmian skórnych. Konieczne jest pobranie próbki krwi do analizy, dzięki której można ocenić stan narządów wewnętrznych oraz sprawdzić obecność markerów nowotworowych. Rozpoznanie ziarniniaka grzybiastego jedynie na podstawie wyników badań krwi i objawów klinicznych nie jest możliwe, ponieważ są one mało specyficzne i niejednoznaczne. Przy diagnozie choroby należy uwzględnić badanie histopatologiczne wycinka skóry, które w tym przypadku jest rozstrzygające. Aby ocenić stan węzłów chłonnych, wykonuje się badanie palpacyjne oraz ultrasonograficzne. W przypadku niepokojących zmian, węzeł pobiera się do badania histologicznego. W kolejnych stadiach choroby wykonuje się tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, a na bardzo zaawansowanym etapie, biopsję szpiku kostnego. Należy zaznaczyć, że badania wykonywane we wczesnych stadiach zaawansowania choroby mogą dać wynik negatywny, a obraz mikroskopowy charakterystyczny dla ziarniniaka grzybiastego pojawi się w późniejszym czasie i pacjent będzie wymagał wykonania kolejnej biopsji skóry, aby ustalić ostateczną diagnozę. Ważne jest stałe kontrolowanie stanu chorego i wykonywanie okresowych badań laboratoryjnych.
Ważne jest, aby przeprowadzić diagnostykę różnicową choroby i wykluczyć inne schorzenia. Podobne zmiany skórne występują także w zmianach zapalnych skóry, reakcjach polekowych, atopowym zapaleniu skóry, łuszczycy, liszaju płaskim, wyprysku rozsianym.

Leczenie ziarniniaka grzybiastego
Leczenie zależy głównie od etapu zaawansowania choroby, znaczenie ma również wiek oraz stan ogólny pacjenta. Leczenie nie hamuje jednak rozwoju choroby, tylko łagodzi dolegliwości bólowe. W początkowych stadiach ziarniniaka stosowane jest naświetlanie promieniowaniem ultrafioletowym UVA i UVB. Czasami lekarze decydują się na radioterapię szybkimi elektronami lub też wykorzystują promienie X. Długotrwałą remisję można uzyskać za sprawą glikokortykosteroidów, które wykorzystywane są miejscowo. Lekarz może zdecydować o dołączeniu do fototerapii specjalistycznych leków. Terapia PUVA (ang. Psoralen Ultra-Violet A) to metoda polegająca na stosowaniu promieniowania UVA z doustnym podawaniem leków, które są fotouczulaczami, czyli uwrażliwiają skórę na działanie promieniowania. Terapia RE-PUVA (ang. Retinoid PUVA) polega na dołączeniu do terapii PUVA retinoidów, czyli kwasowych pochodnych witaminy A. W początkowych stadiach choroby stosować można także naświetlanie małymi dawkami promieniowania rentgenowskiego, a także dołączyć do terapii PUVA lek interferon alfa. W zaawansowanym okresie ziarniniaka grzybiastego stosuje się chemioterapię farmakologiczną. Cytostatykami najczęściej stosowanymi są cyklofosfamid, metotreksat, chlorambucil, cisplatyna, winkrystyna, winblastyna, a także bleomycyna. Zdarza się, że konieczne jest allogeniczne przeszczepienie szpiku.

Rokowanie dla chorych z ziarniniakiem grzybiastym
Na ziarniniaka grzybiastego najczęściej chorują osoby między 50. a 60. rokiem życia, dwa razy częściej atakuje mężczyzn. Choroba ta występuje rzadko i dotyczy mniej niż 5 na 10 000 osób. Charakterystyczny dla ziarniniaka grzybiastego jest przewlekły przebieg choroby, niewielka złośliwość oraz wieloletnie przeżycie. Zdecydowana większość chorych pozostaje w stadium wczesnym choroby przez całe życie. Czas przeżycia chorych zdiagnozowanych we wczesnym okresie choroby to około 25 lat, a zdiagnozowanych w stadium naciekowym około 5 lat. U osób w końcowym okresie guzowatym średni czas przeżycia wynosi jedynie 1-2 lata.